质疑“切胃手术伪造病历骗医保” 广东女子起诉当地医保局不履职，一审被驳回二审择期宣判

因质疑做“切胃”手术的医院伪造病历、骗取医保，广东李女士向中山市医保局与中山市政府提起行政诉讼，该案二审于8月24日开庭。当事人李女士告诉红星新闻记者，庭审持续了一个半小时，将择期宣判，她希望判令中山市医保局未履行监管医保基金法定责任，并撤销此前回复“未发现医院违规” 的文件。李女士的律师向记者介绍了庭审的部分情况。

【资料图】

▲李女士 受访者供图

2021年，红星新闻曾报道了李女士前往广东省中山市小榄人民医院做切胃手术后，质疑医院在没有达到手术指征情况下进行手术，涉嫌故意误诊，伪造病历骗取医保基金。

2022年5月22日，李女士向中山市医保局举报。该医保局回复称，未发现中山市小榄人民医院在对李女士开展诊疗过程中存在违反诊疗规范、伪造病人病情、欺诈骗取医保基金的情况。李女士不服，于2022年9月13日向中山市政府申请行政复议，中山市政府于2022年11月7日作出《行政复议决定书》，决定维持市医保局作出的《关于回复李女士举报事项的函》。

李女士对上述结果仍不服，同年将中山市医保局与中山市政府诉至法院，要求撤销上述两则回复，判医保局未履行监管医保基金法定职责。今年4月24日，该案一审判决驳回了李女士的诉讼请求，李女士随即提起上诉。

8月24日，该案二审在中山市中级人民法院开庭。李女士的委托代理人、山东坤都律师事务所律师路国正向红星新闻记者表示，庭上双方争议的焦点主要集中于中山市医保局是否履职，以及医院是否伪造病情骗取医保。路国正认为，如果单纯减肥，则不属于医保报销范围，但是医院伪造了代谢综合征骗取医保。“代谢综合征属于医学报销范围，测量指标按照规范要求空腹测量，测量李女士却是在她餐后两小时进行，因此指标出现问题。”

对于指控，路国正称中山市医保局未在庭上作出回应。但在一审判决书中，中山市医保局表示市医保局组织了广州市和中山多位医疗专家就李女士手术进行专家意见评审，均认为李女士的症状符合代谢综合征表现，中山市小榄人民医院对其诊断合理，对其进行腹腔镜袖状胃切除术合理，进行手术目的是治疗代谢综合征，符合诊疗规范。路国正则提出这些意见上没有专家的签名也没有日期，质疑其真实性。

▲涉事医院

红星新闻此前报道，在手术前，李女士身高1.56m，体重140斤，BMI为28.8 。根据《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019）》显示，BMI ≥37.5，建议积极手术。李女士手术前一天（2020年12月8日）的检验报告单也显示，血糖、甘油三酯均正常，只有高密度脂蛋白胆固醇在1.04mmol/L以下。李女士认为，她属于微胖，没有高血压，不应该被诊断为代谢综合征，也不可能满足切胃手术指征。

2021年1月15日，李女士前往医院复印了病历，后来找专业人士鉴定，对方告诉她医院诊断的代谢综合征不成立。“美容减重项目不能医保报销，除非治疗因肥胖引起疾病才能报。”李女士的手术大概花了3.5万元，医保报销了2.5万余元，自己掏了9000余元，因此她怀疑医院涉嫌故意误诊，伪造病历骗取医保。

李女士到医院讨说法无果后，又向中山市小榄镇卫生健康局反映了情况。2021年7月28日，中山市小榄镇卫生健康局回复李女士称，根据《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南2019版》的描述和李女士的检查结果“高密度脂蛋白偏低，尿酸偏高，以及有脂肪肝”等，医院诊断为代谢综合征、肥胖症、高尿酸血症、脂肪肝，并对于手术指征也严格按照指南要求。因此并没有发现李女士所说的诊断错误以及超手术指征的情况。

2021年9月16日，针对减重手术的医保报销问题，红星新闻记者致电中山市医保局，一位工作人员称，非疾病治疗类的减重都不能报销，如果因为肥胖造成一些并发症，到医院治疗就可以报销，社会局报销是根据医院出具的病历，如果医院伪造病历骗取医院，医院要负责任。关于减重切胃手术，上述工作人员称，如果不是治疗疾病，为了减肥塑形去做切胃手术不能报销医疗费。

红星新闻记者 罗丹妮

编辑 郭庄 责任编辑 魏孔明

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